Die Situation: eine volle Station mit 64 Betten und im Spätdienst nur fünf Examinierte Pflegekräfte, aufgrund von Krankheitsfällen. Ich kam zum Spätdienst und zu dieser Zeit hatten wir einige demente Patienten.

An der Tür hingen Bilder, damit die dementen Patienten ihr Zimmer finden. Es geht um einen über 80jährigen Patienten, der eine große Magen Operation hinter sich hatte. Er war dement. Nennen wir ihn für diesen Bericht, Herr Klein.

Herr Klein war absolut goldig, ging aber gerne mal auf Erkundungstour auf Station. Der Spätdienst war absolut chaotisch, viele Aufgaben im Frühdienst sind liegen geblieben, Übernahmen von der Intensivstation im Spätdienst, Fahrten zu Untersuchungen, die wir selber leisteten, weil der Transport zu lange brauchen würde.

Im Hinterkopf hatte ich ständig den dementen Patienten. Er lag allein im Zweibettzimmer, Kopfteil auf 30 Grad hochgestellt, aufgrund seiner OP, damit er nicht verschluckt.

Im ersten Rundgang um ca. 14.30 Uhr saß er friedlich auf der Bettkante und hat

Zeitung gelesen. Ich habe mich mit ihm unterhalten und nebenbei die Vitalparameter gemessen und dann rief seine Ehefrau an. Dies kam mir sehr gelegen, weil ich gesehen habe, dass einige meiner Patienten klingeln und ich weitermusste.

Am Nachmittag lief ich nur von A nach B und versuchte, alle Aufgaben abzuarbeiten. Um 17 Uhr etwa kam mir der Gedanke, dass ich mal nach Herr Klein schauen sollte. So schnell der Gedanke kam, so schnell war er auch wieder verflogen, weil ich von Patienten und Angehörigen durchlöchert wurde mit Fragen und mich Ärzte anriefen wegen neuen Anordnungen.

Um ca.18.30 Uhr war ich dann im Abendrundgang bei Herr Klein im Zimmer.

Im Zimmer brannte kein Licht, aber ich erkannte sofort, dass mit Herr Klein etwas nicht stimmt.

Das Kopfteil war flach und durch das einfallende Licht der offenen Türe konnte ich sehen, dass Herr Klein außerordentlich blass war.

Wir riefen das Notfallteam, Herr Klein musste reanimiert werden und ist auf der Intensivstation an Multiorganversagen gestorben.

Todesursache: Aspiration

Herr Klein hatte aspiriert, das heißt er hat sich verschluckt, denn er hatte mit der Fernbedienung des Bettes gespielt und das Kopfteil ganz flach heruntergefahren.

Bis jetzt mache ich mir Vorwürfe, dass ich nicht vorher im Zimmer geguckt habe. Hätte ich vorher ins Zimmer geguckt, hätte ich den Patienten vielleicht daran hindern können mit der Fernbedienung des Bettes zu spielen und hätte so ein Leben gerettet.